孕妇保健门诊规范化建设自查报告(孕期保健工作总结及质量改进)

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选自：《中华医学信息导报》2018年3月12日第33卷第5期

作者：重庆医科大学附属第一医院妇产科 漆洪波

孕前和孕期保健（prenatal care and antenatal care）是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。著名的产科学家Eastman曾经指出，在当今时代，进行产前检查来拯救孕产妇生命，是其他任何手段都无法比拟的。通过规范化的孕期保健和产前检查，能够及早防治妊娠期并发症和合并症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分她方式，保障母儿安全。

一、第1版和2018版指南制定的背景

在2011年《孕前和孕期保健指南(第1版)》问世之前，我国的产前检查存在一些突出的问题：

(1)缺乏较为规范的产前检查指南，由于缺乏全国性的指南，每个产科医师给孕妇开出的检查项目和时间可能都不一致，比如一名没有妊娠合并症的孕妇，究竟孕期需要进行几次超声检查、应当在什么孕周进行？不同产科医师有不同的认识。就是同一家医院，产科门诊检查的方案都五花八门，让孕妇不知所从。

（2）不恰当的产前检查项目，如弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒筛查（TORCH），仍有许多医院给孕妇常规进行并称之为优生四项，但对于筛查结果不能很好地解释也不能给出相应的处理建议，只能给孕妇带来不必要的焦虑。更有医院给孕妇提供许多与妊娠无关的检查项目，增加了孕妇的心理负担和经济负担。

（3）产前检查时给孕妇不合理地补充维生素和矿物质。

（4）由于国内没有孕前和孕期保健的相关指南，教科书的孕期保健内容几乎集中在血压、宫高腹围、骨盆测量和几次超声检查等，没有相关指南系统全面介绍不同的孕周应该进行哪些关键的产前检查。因此，尽快制定适合我国的孕前和孕期保健指南成为当前亟待解决的问题。

2011年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了《孕前和孕期保健指南(第1版)》，这是我国制定的适宜我国国情的第一部孕前和孕期保健指南，通过该指南在全国的实施和推广，包括《中华妇产科杂志》近3年在全国各地进行的产科指南巡讲活动，对规范我国的孕前检查和产前检查方案起到了重要的作用。同时，于2012年编写的第8版《妇产科学》教科书中关于孕期保健的内容，全面采用了孕期保健指南的内容（包括表格）。

近年来，产前检查的方案又有了新的认识，特别是产前筛查相关技术的快速发展，为此，中华医学会妇产科学分会产科学组决定在《孕前和孕期保健指南(第1版)》的基础上，组织撰写《孕前和孕期保健指南（2018）》。经过产科学组同仁的共同努力，几易其稿，反复讨论，历时1年余，《孕前和孕期保健指南（2018）》终于完稿，并通过《中华妇产科杂志》2018年第1期发布。《孕前和孕期保健指南（2018）》参考了美国、英国、加拿大和WHO等发布的孕前和孕期保健指南，并遵循《中华人民共和国母婴保健法》、国家卫生和计划生育委员会发布的相关管理办法和技术规范，同时也考虑了卫生经济学的要求。《孕前和孕期保健指南（2018）》的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）。其中，健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或孕妇有指征时可开展备查项目。

特别需要强调的是，《孕前和孕期保健指南（2018）》更准确的名称是单胎无妊娠合并症和并发症的孕前和孕期保健指南，美国和加拿大的一些孕期保健指南就是这样命名的。当有妊娠合并症、并发症或多胎妊娠时，需要参照相应疾病的诊治指南进行，并需要增加产前检查的次数和内容。

二、指南的概况和思考

从撰写《孕前和孕期保健指南(第1版)》开始，我们不断强化循证医学的理念。指南中几乎每一条建议、每一项检查内容和检查孕周，都有研究证据或重要的文献支持。特别是参考了WHO、美国、英国和加拿大等的官方指南最新版，这些国家或组织的指南也不尽一致，出现冲突的地方，我们结合中国的实际情况进行修改，没有完全照搬国外指南的内容和风格。由于我国幅员辽阔，各地区的医疗条件差异较大，很难做到一个指南方案让全国所有开设产科的医院都能够实施，同时也为了避免不必要的医疗纠纷，因此我们将辅助检查项目分为必查项目和备查项目，必查项目是所有医疗机构应该去提供和实施的项目；同时，与第1版指南相比2018年新版指南减少了一些必查项目，同时增加了一些备查项目，备查项目作为有条件的医院选择或针对有适应证者进行检查。

三、健康教育及指导

孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。

《孕前和孕期保健指南（2018）》遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导，主要内容包括：

（1）有准备、有计划的妊娠，尽量避孕高龄妊娠。

（2）合理营养，控制体重增加。

（3）补充叶酸0.4～0.8 mg/d，或含叶酸的复合维生素。既佳生育过神经管缺陷儿的孕妇，则需补克叶酸酷4 mg/d。

（4）对于有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。

（5）合理用药，避免使用可能影胎儿正常发育的药物。

（6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等)，避免密切接触宠物。

（7）改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式，避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。

（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。

（9）合理选择运动的方式。

四、有关产前检查的孕周和次数

合理的产前检查次数和孕周不仅能保证母婴安全，也应符合卫生经济学原则。产前检查日程的安排是由产前检查的目的所决定的。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE，2008年）发布的健康孕妇常规产前检查的规范，推荐无妊娠合并症的孕妇在妊娠第10周进行首次产前检查并登记信息后，经产妇需进行7次产前检查，分别是16、18~20、28、34、36、38、41周；初产妇还应在25、31、40周分别增加1次产前检查，共计10次。美国临床系统改进协会（ICSI，2012年）推荐的产前检查孕周分别为6~8、10~12、16~18、22、28、32、36、38~41周，共计8~11次。美国临床实用指南委员会（CPG，2009年)推荐的产前检查孕周分别为6~8、10~12、16~20、24、28、32、36、38~41周，也是8~11次。针对发展中国家无妊娠合并症的孕妇，WHO于2006年则建议产前检查4次，孕周分别为<16周、24~28、30~32和36~38周。WHO于2016年再次发布孕期保健指南，将产前检查次数增加到8次，分别为：妊娠<12周、20、26、30、34、36、38和40周。《孕前和孕期保健指南（2018）》推荐的产前检查孕周分别是妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周，一共7~11次。《孕前和孕期保健指南（2018）》结合了我国国内目前产前检查的现状，同时放宽了孕周限制，每次检查均有一个孕周范围，这样的建议不会耽误产前检查项目的进行，同时又方便了孕妇和医师在时间掌握上有比较宽松的安排。医师在保健手册上应该给孕妇注明下一次产检的具体时间，不能随意写上一月复查或4周复查等。

五、有关超声检查的孕周和次数

合理的超声检查对早期识别胎儿出生缺陷和产前实施干预非常重要，当然这也有赖于超声检查的质量控制。《孕前和孕期保健指南（2018）》推荐的超声检查次数为4~5次，分别是6~13周+6、20~24周、30~32周、37~41周。这些孕周的超声检查都是有针对性的，概括地讲，6~13周+6是帮助确定宫内妊娠和测量胎儿颈部透明层厚度(NT)，20~24周是系统超声筛查胎儿畸形，30~32周是评估胎儿生长发育情况，37~41周是确定羊水量和胎儿情况。这样的建议避免了不必要的超声检查，同时减少孕妇对超声检查过多所带来的担忧。特别需要注意的是，胎儿NT的测量和系统超声筛查需要超声医师接受专门培训后才能开展。其中20~24周的系统超声筛查胎儿畸形是产前检查中最为重要的检查项目。

六、产前筛查的建议

近10年来，产前筛查和产前诊断已经成为产前检查的重要项目。国家卫生部在2002年发布了《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件，对推动这项工作起到了积极作用。当然，随着医学的进步以及产前诊断技术的发展，《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件需要进行修订和完善。胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查、早孕期母体血清学筛查和胎儿NT超声测量，究竟作为必查项目还是备查项目，争议较多，目前还很难做到统一。究其原因，我国各地医疗水平差距较大，产前筛查和产前诊断水平参差不齐，特别是筛查出来的高危孕妇，后续需要明确诊断的技术只有为数不多的医院能熟练掌握。因此，《孕前和孕期保健指南（2018）》将这3项检查均列为备查项目，也是鼓励有条件的医院给孕妇提供这些检查。

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无创产前基因检测（NIPT）是根据孕妇血浆中胎儿来源的游离DNA信息，筛查、诊断常见的染色体非整倍体异常的技术，在假阳性率控制在1%以下时，NIPT对21、18和13三体筛查的检出率分别为99%、97%和91%。因此NIPT最近5年在国内广泛开展，而第1版指南没有提及这项检查，这也是《孕前和孕期保健指南（2018）》增加的最重要的筛查项目。具体可参考国家卫生和计生委2016年发布的《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》。

七、孕期维生素和矿物质补充的建议

孕期合理补充维生素和矿物质能够减少出生缺陷和妊娠期并发症，特别是孕早期叶酸的补充已深入人心，问题是补充多少量为合理？一直以来，关于叶酸补充0.4 mg还是0.8 mg争论不休。《孕前和孕期保健指南（2018）》发布之时，没有一项研究证明孕早期补充0.4 mg或0.8 mg的叶酸孰优孰劣。2017年，美国预防服务专门工作组（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）发布的研究报告认为，孕早期每日叶酸补充0.4~0.8 mg都是合理的选择。因此，本指南推荐叶酸补充量为0.4~0.8 mg。

孕期铁的额外补充，需要参考孕妇血红蛋白（Hb）的水平。铁的具体补充量有两种建议：(1) 美国ICSI（2010年）建议至少补充铁30 mg/d；(2) 美国CPG(2009年)则建议补充铁60~100 mg/d。考虑到我国孕妇的饮食习惯，《孕前和孕期保健指南（2018）》推荐：血清铁蛋白<30 μg/L，应补充元素铁60 mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200 mg/d，具体剂量参考中华医学会围产医学分会发布的《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》。

关于孕期常规补充钙剂，全球均一致推荐，第1版指南推荐孕期钙剂补充的剂量为600 mg/d。考虑到我国孕妇的饮食习惯，以及目前高龄孕妇的增多，参考WHO（2016年）的指南，《孕前和孕期保健指南（2018）》扩大了剂量范围：补充钙剂0.6～1.5 g/d。

八、重视高龄妇女的孕期保健

由于全面二孩政策的实施，目前高龄产妇显著增加，随之而来的妊娠合并症和并发症也显著增加。《孕前和孕期保健指南（2018）》与时俱进，专门针对高龄孕妇的孕期保健进行了推荐。重点强调了以下内容：（1）评估并告知高龄孕妇的妊娠风险；（2）规范补充维生素和矿物质，可适当增加剂量；（3）为了减少不必要的有创产前诊断，结合美国、加拿大的指南，本指南推荐预产期年龄为35～39岁而且单纯年龄为高危因素者，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40岁以上的孕妇，建议行绒毛穿刺取样术（CVS）或羊膜腔穿刺术；（4）年龄≥40岁的孕妇，妊娠40周前适时终止妊娠。

九、《孕前和孕期保健指南（2018）》受到广泛关注的启发

2018年第1期《中华妇产科杂志》刊发了《孕前和孕期保健指南（2018）》（中华妇产科杂志,2018,53(1):7-13），随后《中华妇产科杂志》微信公众号妇产科空间在2018年2月7日17时全文微信推送，截止2月9日，微信阅读量突破12万，成为最受关注的妇产科领域的指南，让产科学组及编辑部全体同仁深受鼓舞。这提示我们，专业的指南同样会受到广泛关注。《孕前和孕期保健指南（2018）》受到广泛关注我们得到了以下启发。

（1）为妇产科医师服务：指南的定位要面向读者，要想读者之所想，要思考读者需要什么内容、什么风格的指南。始终面向基层医务工作者，始终面向临床一线的医师，结合我国临床的实际情况，不写空话，不写不切实际的建议和推荐，指南的推荐简单、明了、直观。

（2）为广大孕妇和社会服务：如果能够让我们的孕妇阅读到指南，对孕妇也有帮助，则更能发挥指南的普及作用。美国和英国的指南通常还有患者版或者Information for the public，目的是让指南的内容，不仅妇产科医师阅读和参考，而且大众（包括大众媒体）也可以阅读、转载。我国指南的制定可以参考这种做法，从而发挥助力健康中国的作用！

（3）时代的变迁：2018年相比于2011年第1版的发表年，由于全面二孩政策的实施、人们生活质量的提升，更多的生育年龄的妇女和孕妇想了解孕前及孕期的保健知识。同时，阅读和学习的方式已经发生了翻天覆地的变化，移动阅读成为很多中青年医师和普通读者的主流阅读模式，传播的速度和范围前所未有，带来妇产科空间的微信阅读量显著提升。

（4）及时更新指南：从第1版指南发布以来，我们一直关注该领域的进展，包括产前筛查技术、高龄孕妇的保健等，这些内容都写进了2018年的新版指南中，删除了某些未达成共识的内容。2018版指南真正是最新的指南，尽量是无争议的指南。

十、小结

中华医学会妇产科分会产科学组制定的《孕前和孕期保健指南（2018）》，肯定有不少瑕疵和不尽完美之处，伴随母胎医学的快速发展和我国对产前保健工作的更加重视，在循证医学证据的支持下，中华医学会妇产科学分会产科学组一定会不断修订完善孕前和孕期保健指南。通过制定并实施《孕前和孕期保健指南（2018）》，我们期待我国的孕前和孕期保健更加规范化，帮助更多的临床医师，造福更多的孕妇。

专家介绍

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1991年毕业于重庆医科大学。2008年公派到美国明尼苏达州立大学作高级访问学者。重医大附一院产科主任、重庆市高危妊娠诊治中心、重庆市产前诊断中心和重庆市胎儿医学中心主任、中国-加拿大-新西兰联合母胎医学实验室主任、重庆市学术技术带头人后备人选、重庆市围产医学专委会主任委员、重庆市卫生局产科专家协作组组长、中华医学会围产医学分会全国委员、中华医学会妇产科分会产科学组委员、妊娠高血压学组委员等职。《中华产科急救杂志》副总编辑、《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》等12部杂志编委。《妇产科学》专升本教材第3版主编，国家卫计委住院医师规范化培训教材《妇产科学》副主编、参编《妇产科学》第8版教材和8年制《妇产科学》第3版教材等著作20余部。

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来源|妇产科空间

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