读经典活用经方：大承气汤（以痛而闭为特征的外科急腹症）
大承气汤为泻下剂，寒下，具有峻下热结之功效，主治阳明腑，大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实；热结旁流证，下利清谷，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实；里热之热厥、痉病或发狂等。本方临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、挤压综合征、急性阑尾炎等。原文较多，涉及《伤寒论》和《金匱要略》，原文如下：
《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
《伤寒论》第209条：阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。
《伤寒论》第212条：伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
《伤寒论》第212条：阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
《伤寒论》第217条：汗出谵语者，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
《伤寒论》第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
《伤寒论》第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
《伤寒论》第239条：病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
《伤寒论》第240条：病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
《伤寒论》第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
《伤寒论》第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
《伤寒论》第251条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
《伤寒论》第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
《伤寒论》第256条：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
《伤寒论》第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
《伤寒论》第321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
《伤寒论》第322条：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。
《金匮要略，痉湿暍病》第13条：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第21条：问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条：脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第23条：下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
《金匮要略·哕下利病》第37条：下利，三部脉皆平，按下坚者，急下之，宜大承气汤。
《金匮要略·哕下利病》第38条：下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
《金匮要略·哕下利病》第39条：下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
《金匮要略·哕下利病》第40条：下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
《金匮要略·妇人产后病》第6条：产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚 芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下止服。
方义：本证是由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津所致。治疗方法以峻下热结为主。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按；里热炽盛，上扰神明，故谵语；舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实是热盛伤津之征。“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排除则不能，津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气被遏，不能外达于四肢；热盛伤筋、筋脉失养而挛急；或胃肠燥热上扰所致。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。
配伍特点：硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。合用即能消痞除满，又使胃肠气机通降下行，以泻下通便。四药合用，共奏峻下热结之功。
四个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证；复方大承气汤由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。
吴昆《医方考》卷1：伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。
《医金鉴·订正伤寒论注》：“诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心中痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥粪干结，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也”。
徐彬：前用葛根汤，正防其寒邪内入，转而为阳明也。若不早图，至项背强直，外攻不已，内入而胸满，太阳之邪仍不解，气闭而口噤，角弓反张而卧不着席。于是邪入内必热，阳热内攻而脚挛急。盖太阳之邪并于阳明，阳明脉起于脚而络于齿也。故直攻其胃，而以硝黄枳朴清其热，下其气，使太阳阳明之邪，一并由中土而散。此下其热，非下其食也。(《金匮要略论注》)
魏荔彤：此条乃申解痉病中里邪壅盛，可与涤除，为治痉病表证之外另立治里一法，示人审辨而用之也。痉病为柔为刚，前二条言其治矣。然有风寒郁于表而内热盛，湿气淫于里而瘀实甚，恐非专于治表可奏厥功矣。如痉为病而胸满，则湿热内壅可知也。口噤，饮食不入矣。卧不着席、脚挛急，日夜不得宁贴矣。风邪于脉道，通身之经筋，俱失其常度矣。验之必骱齿，即俗言牙关紧急之谓，此危证也。能不急为舒通其壅闭，再思善后之图乎?仲景言可与大承气汤，荡涤其瘀热于里，热既下泄，而湿之存焉者寡矣。湿邪既除，独留风邪在表，治之亦庶几易为力矣。或曰有表证则忌下，何云先攻里耶?不知痉病至此，湿热二邪已盛于里，则下之不为过矣。况热得湿而成瘀为患，在伤寒亦有下瘀热于里之法，何得执表证在即忌下之说乎?表证在而湿热未甚者，在湿病中有下之早之戒，为邪未甚者言之也，．今湿热二邪，大盛于里，瘀塞为患，甚于胃实，尚可疑虑致误乎，故病之势不一，而论治之法，亦不可牵混，凡之说，相合则有益，不然阙如何也，慎勿徒矜博洽，而引喻失当，误后学非浅鲜焉，但仲景用大承气汤一方于痉病中，亦不得已耳，可与不可与，临时尤有斟酌，又岂可孟浪从事乎，学者详之。(《金匮要略方论本义》)
吴谦：此申痉病入里，以明其治也。痉病而更胸满，里气壅也；卧不着席，反张甚也脚挛急，劲急甚也；必蚧齿，牙紧甚也。此皆阳明热甚灼筋，筋急而甚之象，故以大承气汤直攻其热，非攻阳明之实也．其曰可与，非尽言其可与，有慎重之意。(《医金鉴>
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陈念祖：此一节为痉之既成出一救治之正方。大旨在泻阳明之燥气，而救其津液，清少阴之热，而复其元阴，大有起死加生之神妙。或问凡曰可与，则犹有相酌之意，岂因大承气之过峻而云然乎!而不知此证舍大承气并无他法，犹恐服大承气之后，重证犹未尽除，还当审其缓急而商其再服之否，此际全凭医家之一识定力也。或一下之后，病势已减。审系阳明，以白虎加人参汤滋阳明之燥：审系少阴，以黄连阿胶汤救少阴之阴。二汤可以频服，服后又以竹叶石膏汤收功。抑或以三汤用于大承气之前，全要心灵手敏，此仲师可与二字言外之意也。(《金匮要略浅注》)
章楠：此即前条之证失于开泄，以致邪深闭甚……风火内闭阳明为多，故与大承气汤，通阳明之腑，急则治标之法：腑气通，理必仍和其筋脉，可想而知也。不曰主之而曰可与，教人详审标本，随宜而施之意耳。(《伤寒论本旨》) 唐海；栝蒌桂枝二方，是治太阳伤寒之主方，非正治痉也。故原文曰太阳病，又日其证备者，以见是太阳伤寒，非痉病也。特兼人项背强，故兼治痉。然不得纯以痉论，故主麻黄桂枝汤专治伤寒，而兼用栝蒌葛根以兼治痉。言外见不可误认为痉，又不可纯作伤寒治也。此节大承气，亦是阳明里热之证，非痉之专访下也。故曰可与者，以见痉在筋脉，本不应与承气汤，而因其胸满口噤，里热更甚，则可与之，不徒治筋脉而已也，言外见痉本不可攻，而有时亦可攻，教人须审别之也。仲景此章首言发汗太多因致痉，次言风病下之因致痉，以痉，不可汗下。生津血，和筋脉，治法即此已明。此正病，本易知之，故仲景以此数句了之，不必再为赘论。惟变证变法，恐人不知，故特加详。补出葛根、栝蒌、承气三方，以见不当汗下者，亦有时当汗下也。后人不知仲景书例，于借宾定主之法，未能明之，将变法认作，而反不知矣，也夫。(《金匮要略浅注补正》)
临床报道：将大承气汤改为冲剂，治疗214例肠梗阻患者，获得良好疗效。其中粘连性者95例，治愈83.2%；蛔虫性者50例，治愈94%；粪团性者4例，功能性者24例，不明原因者16例，均全部冶愈；但对肠扭转11例，内疝6例，肿瘤所致梗阻8例，则均无效。（中药通报，1984；3；123）。大承气汤加清热利湿之品治疗胆石症261例，结果排石125例（47.9%），排石最多者达339块；治疗急性胰腺炎，证属里热者，以本方为主冶疗117例，治愈率达98.6%（医结合，1984；1:60）
4．脉浮弦紧而剧烈腹痛、腹胀、腹皮热、坚满拒按，便秘、清水便或粘液脓血便者；
1．以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。
2．热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、菌痢、伤寒、副伤寒、流行冒等；以及感染性疾病如病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺坏疽、化脓性扁桃腺炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。
3．急性呼吸窘迫综合征、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血栓、脑出血、高血压、症、挤压综合征、皮质醇增多症及产后食积腹痛等，出现大满、太热、大实和脉沉、实、滑为主者。
