【佳文回顾】重视高龄孕妇围分娩期的管理
。随着年龄的增长身体会发生许多变化，如内分泌的变化，肥胖体质量指数(BMI) 的增加，致使怀孕后伴发妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿(M)、甲状腺疾病明显增加; 随着年龄的增加自身染色体发生突变的几率也逐渐增加，可导致胎儿畸形和染色体异常; 高龄孕妇既往也可能有多次孕产史，而多次孕产史或多次刮宫可造成子宫内膜的损伤，或剖宫产子宫瘢痕形成，再次妊娠时易导致流产、早产、胎膜早破和胎盘异常( 前置胎盘、胎盘植入) 等; 由于子宫收缩力异常，产程中缩宫素的应用、相对头盆不称、软产道损伤、器械助产及中转剖宫产率等产时并发症均明显增加。随着二孩政策的放开，; 同时，低出生体质量儿、小于胎龄儿、早产儿、胎儿窘迫及新生儿窒息率、围生儿死亡率等不良围生儿结局均与产妇年龄有关。因此，做好高龄孕妇孕期保健和分娩期的管理十分重要。
2.1 胎盘异常高龄孕妇因可能有过多次孕产史，多次清宫特别是无痛人工流产时过度刮宫致子宫内膜受损严重，引起子宫内膜变薄或子宫内膜炎，胎盘种植后由于血供不足，则通过扩大面积而获取更多的营养，故形成低置胎盘甚至中央型前置胎盘，这是高龄孕妇前置胎盘发生率高的重要因素。有文献报道，随着年龄每增加1岁发生前置胎盘的增加12%。
2. 2 产程异常高龄孕妇对能否安全分娩有很多顾虑，担心越多，、心理负担越重; 过度紧张使大脑皮层功能紊乱，再加上不足及体力过多的消耗，均可导致宫缩乏力;由于骨盆、会阴肌肉弹性减退或骨质疏松，可能会出现产程进展异常; 宫颈中的纤维组织弹性较差，有可能造成宫颈坚韧、不易扩张，难产率增加，助产和剖宫产率随之增加，同时，也易出现胎儿窘迫和新生儿窒息。
2. 3 出血和软产道损伤这是高龄孕妇常见的分娩期并发症。由于高龄经产妇更担心分娩过程中发生意外、产程中体力消耗大，既往多次孕产造成子宫肌纤维缩复功能减退，产时引起宫缩乏力继而导致产后出血。有文献报道，高龄经产妇产后出血的发生率是年轻经产妇的6. 3 倍。此外，高龄经产妇常伴有生殖道感染，组织弹性较差，更增加软产道裂伤及产后出血的风险。如果是剖宫产手术，由于前次手术导致盆腹腔粘连，周围脏器解剖改变，再次手术时可发生临近脏器如膀胱、输尿管、肠管损伤，以膀胱损伤最为多见。第一胎是顺产的高龄产妇相对于第一胎是剖宫产的孕妇，生产时发生大出血的风险要小得多，第一胎是剖宫产的孕妇，再次妊娠时子宫瘢痕妨碍胎盘向上迁移可导致前置胎盘伴胎盘植入，此为凶险性前置胎盘，不能经分娩，剖宫产术中也多会发生凶险的大出血，导致失血性休克、弥散性凝血功能障碍( DIC) 、甚至子宫切除等并发症，危及产妇生命，故术前应做好充分的止血措施的准备。
2. 4 羊水栓塞高龄产妇是羊水栓塞的高发人群。高龄经产妇如有过多次流产经历，可造成子宫内膜损伤、子宫壁变薄，宫颈内口可能存在不同程度的陈旧性损伤; 高龄初产妇宫颈较硬，宫口扩张缓慢，胎头娩出时易引起宫颈裂伤; 分娩时的过强宫缩或各种不恰当的催产、引产是诱发羊水栓塞的重要原因。因此，在分娩过程中，应加强对高龄产妇的心理支持，严密观察产程进展，尽可能减少不必要的产程干预，积极预防产后出血，以期避免或减少产时并发症的发生。
3. 1 产体恢复较慢高龄产妇由于子宫肌纤维收缩及缩复功能较差，产后子宫复旧速度缓慢，且产后宫缩痛更明显; 由于胃肠功能减退，肠蠕动减慢，加之产后活动少，故手术后排气、排尿时间均延迟，易发生肠胀气和尿潴留。
3. 2 静脉血栓妊娠期间孕妇血液处于高凝状态、下腔静脉受增大的子宫致下肢血回流障碍，加之分娩后产妇活动减少、特别是剖宫产术后第1 天卧床，如果再合并有孕期卧床保胎治疗、妊娠期高血压疾病、体型肥胖者，或既往有心脏病、血栓史等病史均增加静脉血栓形成的风险，故产后第1 次下地活动时应肺栓塞的发生。
3. 3 腹腔粘连既往腹腔手术史再次手术时使原有的腹腔粘连加重，术后几日内肠道排气障碍可致肠梗阻; 以后易出现慢性下腹痛。另外，由于手术操作不当会增加子宫内膜异位症的发生几率。因此，手术中术者应仔细操作，辨别清楚各层组织和周围脏器的关系同时，避免羊水及子宫蜕膜组织流到各层组织中，尽量避免这些并发症的发生。
3. 4 远期疾病高龄妇女如妊娠期患有子痫前期、M、肥胖( 特别是孕前肥胖) 等，可增加其远期患多种心血管疾病的风险。有研究显示，有子痫前期病史的妇女产后14 年高血压患病率超过50%，子痫前期妇女的3 ～ 4 倍; 其最终死于心脑血管疾病的风险升高2 倍，尤其是孕34 周前发病的妇女死于心脑血管疾病的风险更高，是正常妊娠妇女的4 ～ 8 倍。M 是远期患2 型糖尿病的高危人群，有研究显示，M 患者产后患2 型糖尿病的相对度为7. 43( 95%CI 4. 79 ～ 11. 51) 。故有人认为，M 是2 型糖尿病的“试金石”。2011 年美国心脏学会在关于女性心脏病防治指南中，首次明确地将有子痫前期病史和M 病史的女性列为心血管疾病的因素，这类患者还易患血脂异常、亚临床动脉粥样硬化、代谢综合征等。大于胎龄儿和小于胎龄儿等远期子代的心血管代谢风险也增加，这就是近年来受到关注的“健康与疾病的发育起源”( DOHaD 理论) ，即生命早期的发育与后慢性疾病有很大关系，将会增加后患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的几率。
4. 1 剖宫产分娩高龄产妇选择剖宫产分娩的几率较高，可能是因为: ①高龄产妇孕期多合并有妊娠期高血压疾病、前置胎盘等并发症，或因瘢痕子宫( 既往有剖宫产史或腹腔镜子宫肌瘤剔除史) 担心分娩有子宫破裂的风险。②高龄产妇子宫收缩力降低，发生难产的风险增加，故自身对分娩缺乏信心。③有些高龄产妇是因再婚或前一孩子意外夭折，本次怀孕胎儿宝贵，不愿再冒风险去试产，故而选择自认为相对安全的剖宫产分娩。④分娩的不确定因素较多，为减少医疗纠纷，产科医生常对高龄产妇放宽剖宫产指征。
4. 2 高龄不是剖宫产的手术指征如果怀孕后高龄孕妇能够有一个健康的生活方式，控制体质量合理增长，避免形成巨大胎儿; 同时，规律的产前检查，早期发现及预防子痫前期等妊娠期并发症的发生或延缓其病情加重，合并M 的高龄产妇通过饮食调整及增加运动能够将血糖控制在正常范围内; 另外，加强对高龄孕产妇的心理疏导，消除其紧张焦虑情绪，一般都可以正常经分娩的。对于合并子宫肌瘤者，如肌瘤不是很大且其不阻塞产道仍可以考虑分娩，但产程中仍需注意胎方位及胎先露下降情况并监测产程进展，及时发现难产，必要时及时改变分娩方式。同时，提前做好准备预防产后出血。如是剖宫产分娩，手术中应根据子宫肌瘤的和大小，综合考虑是否做肌瘤剔除，因为，妊娠期子宫血液循环丰富，剖宫产同时行肌瘤剔除术极易出血，可造成产妇不必要的损失。
4. 3 前次剖宫产后试产( trial of labor after cesarean，delivery，TOLAC) 随着前些年我国的高剖宫产率，高龄妇女面临着瘢痕子宫再次妊娠带来了许多问题，分娩方式的选择也是其中之一。目前，大多数医院为避免试产发生子宫破裂的风险，对剖宫产再孕者多数均选择再次剖宫产分娩。但是，第1 胎是剖宫产，第2 胎就一定得剖吗? 当然不是，文献报道TOLAC成功率为60% ～ 80%，完全性子宫破裂的发生率＜ 1%，虽然发生率不高，但一旦发生，多数围生儿结局不良，可导致新生儿窒息、围生儿死亡等，孕产妇大失血、子宫切除甚至死亡。因此，产科医生要充分评估TOLAC 的风险、严格筛选适应证，临产后持续胎心监护，严密监测胎心变化及产程进展，及早发现子宫破裂的征象，并有一支训练有素的快速反应团队，以便一旦发生子宫破裂实施紧急剖宫产，确保母儿安全。
总之，高龄经产妇逐年增加已成趋势，其伴发基础疾病和孕期并发症的几率也随之增加，因此，医生有责任和义务充分告知高龄母亲妊娠期和分娩期的风险，同时加强高龄孕妇的孕期管理和监测，时时进行风险评估，尽早预防及干预，才能高龄产妇的母儿安全。
